Ketokonazol w leczeniu HFSR – wyniki badań klinicznych i molekularnych

Czy miejscowe leczenie ketokonazolem łagodzi HFSR?

Badanie prospektywne oceniające skuteczność miejscowego stosowania ketokonazolu w leczeniu skórnej reakcji ręka-stopa (HFSR) wywołanej przez sorafenib zostało przeprowadzone na dwóch pacjentach z rakiem nerkowokomórkowym. Badanie koncentrowało się również na wyjaśnieniu mechanizmów molekularnych leżących u podstaw cytotoksyczności sorafenibu i potencjalnego działania ochronnego leków przeciwgrzybiczych (AFD) w badaniach in vitro.

Badana populacja obejmowała dwóch mężczyzn w wieku 81 i 84 lat, u których rozwinęła się HFSR po 8 tygodniach stosowania sorafenibu w dawce 400 mg w leczeniu raka nerkowokomórkowego. Pacjenci prezentowali typowe objawy HFSR, w tym bolesne zmiany hiperkeratotyczne na podeszwach stóp i palcach, rumień oraz zaburzenia codziennego funkcjonowania. Przed włączeniem ketokonazolu pacjenci stosowali odpowiednio krem mocznikowy (pacjent 1) oraz miejscowe sterydy (pacjent 2).

W badaniu klinicznym zastosowano miejscowy krem z ketokonazolem (Nizoral 2%) aplikowany dwa razy dziennie na podeszwy stóp. Stan skóry oceniano co miesiąc za pomocą skali analogowo-wizualnej (VAS) dla hiperkeratozy, rumienia, pęcherzy i łuszczenia przez trzech niezależnych dermatologów. Nasilenie bólu oceniano przy użyciu numerycznej skali bólu (NRS), a stopień zaawansowania HFSR określano według klasyfikacji Bluma. Przed rozpoczęciem leczenia ketokonazolem wykluczono grzybicę stóp za pomocą bezpośredniego badania mikroskopowego z 10% wodorotlenkiem potasu. Miejscowe sterydy odstawiono na 2 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia ketokonazolem. Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Szpitala Juntendo Urayasu (Nr 2-085) i przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską.

Wyniki kliniczne wykazały wyraźną poprawę objawów HFSR u obu pacjentów. U pacjenta 1 po trzech miesiącach leczenia ketokonazolem zaobserwowano znaczne zmniejszenie zmian hiperkeratotycznych oraz obniżenie wyniku NRS z 20 do 5. U pacjenta 2, który kontynuował leczenie przez 12 miesięcy, również odnotowano istotną poprawę, z redukcją hiperkeratozy (z 7 do 2,8 w skali VAS) i zmniejszeniem bólu (z 50 do 20 w skali NRS). Stopień zaawansowania HFSR według klasyfikacji Bluma zmienił się z G2 na G1, co oznaczało poprawę w zakresie wpływu objawów na codzienne funkcjonowanie pacjenta.

Jakie mechanizmy molekularne odpowiadają za cytotoksyczność sorafenibu?

Równolegle przeprowadzono badania in vitro na normalnych ludzkich keratynocytach naskórka (NHEK), aby wyjaśnić mechanizmy cytotoksyczności sorafenibu i potencjalnego działania ochronnego ketokonazolu i itrakonazolu. Spośród badanych inhibitorów wielokinazowych (MKI) takich jak lenvatinib, regorafenib, sunitinib oraz leku przeciwnowotworowego kapecytabiny, sorafenib wykazał największą cytotoksyczność wobec keratynocytów w sposób zależny od dawki, redukując żywotność komórek do 22% przy stężeniu 7 μM. Leki przeciwgrzybicze znacząco zmniejszały apoptozę indukowaną przez sorafenib, co potwierdzono zmniejszoną liczbą komórek Annexin V-dodatnich i TUNEL-dodatnich.

Analizy molekularne wykazały, że sorafenib obniża ekspresję cIAP-1 (inhibitora apoptozy), podczas gdy leczenie przeciwgrzybicze, szczególnie itrakonazolem, przywracało jego ekspresję. Sorafenib zwiększał również aktywację NFκB w sposób zależny od dawki. Co ciekawe, ani inhibitory pan-kaspaz (ZVAD), ani inhibitor kaspazy-3 (ZDEVD) nie łagodziły cytotoksyczności sorafenibu, sugerując mechanizm apoptozy niezależny od kaspaz. Badania wykazały również, że sorafenib zmniejszał ekspresję TNFR1, chociaż nie zaobserwowano istotnych zmian w ekspresji TRAILR-1, TRAILR-2 i Fas w analizie Western blot.

Badanie wykazało również, że sorafenib zwiększał zewnątrzkomórkowe wydzielanie IL-1α, IL-1RA i MIF (czynnika hamującego migrację makrofagów) w hodowlach NHEK, co było hamowane przez leki przeciwgrzybicze, szczególnie itrakonazol. Te czynniki, znane jako alarminy, są regulatorami zapalnymi, które mogą przyczyniać się do objawów HFSR, takich jak ból i hiperkeratoza. Sorafenib zmniejszał również ekspresję PAI-1 (inhibitora aktywatora plazminogenu-1) w supernatantach hodowli, co może wpływać na adhezję międzykomórkową i migrację komórek. Cytokiny zapalne takie jak TNFα, CXCL8 i IL-1β nie zostały wykryte w lizatach komórkowych ani supernatantach hodowli w tym eksperymencie.

Czy wyniki badania otwierają nowe perspektywy w terapii HFSR?

Wyniki sugerują, że sorafenib indukuje apoptozę keratynocytów poprzez obniżenie ekspresji cIAP-1 i aktywację szlaku NFκB, prowadząc do uwolnienia czynników prozapalnych. Leki przeciwgrzybicze wykazują działanie cytoprotekcyjne, przywracając ekspresję cIAP-1 i zmniejszając wydzielanie czynników zapalnych, co może tłumaczyć ich korzystny wpływ kliniczny na HFSR. Warto zauważyć, że itrakonazol wykazywał silniejsze działanie niż ketokonazol w redukcji apoptozy indukowanej przez sorafenib oraz w hamowaniu wydzielania IL-1RA i MIF, co prawdopodobnie wynika z różnic strukturalnych między tymi lekami.

Badacze proponują, że sorafenib-indukowana apoptoza, zmniejszona ekspresja cIAP-1 i podwyższone poziomy IL-1α i MIF prawdopodobnie przyczyniają się do powstawania pęcherzy, keratynizacji, rumienia i bólu związanych z HFSR. Mechanizm ten obejmuje kruchość naskórka i wzmożone odpowiedzi zapalne i immunologiczne. Leki przeciwgrzybicze mogą hamować aktywację tych szlaków zapalnych i śmierci komórkowej indukowanych przez sorafenib poprzez regulację ekspresji cIAP-1.

Ograniczeniem badania jest mała liczba pacjentów i brak grupy kontrolnej. Ponadto badanie koncentrowało się głównie na keratynocytach i nie badało interakcji z fibroblastami, komórkami układu odpornościowego lub innymi typami komórek. Niemniej jednak, uwalnianie cytokin zapalnych, takich jak IL-1α z keratynocytów, sugeruje, że interakcje z innymi typami komórek mogą odgrywać istotną rolę w patogenezie HFSR. Potrzebne są większe, kontrolowane, randomizowane badania, aby potwierdzić te wstępne obserwacje i ustalić optymalne schematy leczenia HFSR u pacjentów onkologicznych.

Podsumowanie

Przeprowadzone badanie kliniczne na dwóch pacjentach z rakiem nerkowokomórkowym wykazało skuteczność miejscowego stosowania ketokonazolu w leczeniu HFSR wywołanej sorafenibem. U obu pacjentów zaobserwowano znaczącą poprawę objawów, w tym zmniejszenie hiperkeratozy i bólu. Badania in vitro na keratynocytach ujawniły, że sorafenib indukuje apoptozę poprzez obniżenie ekspresji cIAP-1 i aktywację szlaku NFκB, prowadząc do uwolnienia czynników prozapalnych. Leki przeciwgrzybicze wykazały działanie ochronne poprzez przywracanie ekspresji cIAP-1 i redukcję wydzielania mediatorów zapalnych. Itrakonazol okazał się skuteczniejszy niż ketokonazol w hamowaniu apoptozy i wydzielania cytokin. Pomimo ograniczeń badania, wyniki sugerują potencjał terapeutyczny leków przeciwgrzybiczych w leczeniu HFSR, choć konieczne są dalsze badania na większej grupie pacjentów.